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Il rischio della Toxoplasmosi in gravidanza

Rischi per il feto

Il Toxoplasma Gondii è un parassita capace di infettare sia l'uomo che gli animali. La trasmissione può avvenire nell'adulto per via orale con l'ingestione di carni (soprattutto agnello e maiale), verdure, latte, uova contaminate, per contatto con animali domestici infetti (gatto).

L'infezione evolve di solito in modo silente ed asintomatico; l'eventuale sintomatologia (febbricola e linfoadenopatia laterocervicale o raramente inguinale ed ascellare) ha decorso benigno non preoccupante.
In gravidanza però il parassita può essere trasmesso al feto che, essendo incapace di reagire immunologicamente, può subire danni.

I dati raccolti da studi prospettici dimostrano che l'incidenza e la severità della Toxoplasmosi congenita variano con il periodo nel quale è avvenuta l'infezione.

Durante il primo trimestre di gravidanza l'infezione può essere trasmessa nel 15-25% dei casi e può determinare aborto spontaneo o nascita di feto morto.

Le infezioni del secondo trimestre si possono trasmettere nel 25-54% dei casi e possono causare idrocefalia e forme tardive di corioretinite (anche a distanza di anni).

Nel terzo trimestre il rischio di infezione del feto aumenta al 65% ma, di solito, si ha una evoluzione asintomatica o una manifestazione clinica meno grave quale l'ittero neonatale per la sofferenza epatica e splenica.

Rarissima è la possibilità di trasmissione transplacentare nel caso in cui la madre abbia subito l'infezione due mesi prima del concepimento.

Molto rara , infine, la possibilità di trasmissione dell'infezione al feto, da parte di madri che vanno incontro ad immunodepressione, per malattia o terapia (in questi casi la trasmissione sarebbe secondaria ad una riattivazione).

Come si diagnostica la Toxoplasmosi?

TEST DI SCREENING DI I° LIVELLO
(per la diagnosi dell'infezione)

Dosaggio delle IgM e delle IgG specifiche
Dosaggio delle IgM specifiche
Le IgM compaiono precocemente, 10-12 giorni dall'infezione, raggiungono il plateau dopo 2-4 settimane, nel 72% dei casi risultano ancora rilevabili dopo 9-10 mesi e possono mantenersi a basso titolo anche per più di un anno. La presenza di IgM nel siero non è necessariamente riferibile ad infezione in atto o recente, potendo in alcuni casi essere attribuita a "code" di IgM a lunga permanenza, oppure ad IgM "naturali" non specifiche, prodotte indipendentemente da qualsiasi contaminazione da Toxoplasma, recente o passata, e rilevabili spesso nel I° trimestre di gravidanza. Si deduce che le IgM hanno un importante significato di allarme, ma non possono essere considerate un marker certo di fase acuta dell'infezione.

Dosaggio delle IgG specifiche
Gli anticorpi IgG compaiono normalmente nella seconda settimana dopo l'infezione. Raggiungono il picco dopo 2-3-mesi, calano entro 1-2 anni e persistono a titoli bassi anche per tutta la vita. Il titolo può risalire in caso di un nuovo contatto con Toxoplasma Gondii o di riattivazione: nel I° caso non ci sarà aumento né delle IgM né delle IgA, mentre nel II° caso è possibile un incremento delle IgA.

Interpretazione dei risultati
DUBBIO: valori tra 0, 55 e 0,85;
DEBOLMENTE POSITIVO: valori tra 0,85 e 1,55
POSITIVO: valori superiori o uguali a 1,55

TEST DI II° LIVELLO
(per confermare e datare l'infezione)

Dosaggio delle IgA e dell'avidità delle IgG
Il dosaggio delle IgA specifiche e il test di avidità delle IgG consentono nella maggior parte dei casi di confermare o meno l'eventuale infezione e di datare il probabile momento del contagio.

Dosaggio delle IgA specifiche (per la conferma di un'infezione recente)
La produzione delle IgA è incostante ma di solito inizia dopo la sintesi delle IgM e prima delle IgG. Inizialmente vi è un rapido incremento e successiva riduzione entro il 6°-9° mese, più precocemente delle IgM: possono ricomparire dopo riattivazione, in assenza di IgM. I dati della letteratura evidenziano la presenza di IgA nell'87% dei casi all'esordio dell'infezione. La presenza contemporanea di IgA e di IgM permette di diagnosticare con discreta affidabilità una toxoplasmosi recente, acquisita negli ultimi sei mesi.

Test dell'avidità delle IgG specifiche
Si ritiene che il test dell'avidità delle IgG sia a tutt'oggi il metodo migliore per affrontare il problema della datazione dell'infezione e per ridurre il ricorso alla funicolocentesi. Il concetto di avidità è basato sul presupposto che in corso di prima infezione gli anticorpi che si formano abbiano poca affinità con l'antigene toxoplasmico con cui vengono a contatto. I legami risultano quindi deboli e sono facilmente rimossi dal lavaggio con urea. La percentuale di avidità delle IgG sarà tanto più bassa, tanto più recente potrà essere l'esordio dell'infezione. La letteratura internazionale è concorde nel ritenere che valori tra 0-15% di avidità siano da ascrivere alle infezioni acute datanti da non più di tre mesi.

TEST DI III° LIVELLO
(per accertare il possibile contagio fetale)

Secondo i protocolli operativi, quando nella donna gravida, al I° controllo si rileva la presenza di IgM associato o meno a valori bassi di avidità delle IgG (< 30%), si consiglia di eseguire test di 3° livello presso un centro di riferimento noto per l'esperienza e l'affidabilità.

Dosaggio di IgM ed IgA su sangue cordonale.
Il campione di sangue cordonale viene ottenuto mediante una procedura molto delicata quale la funicolocentesi, eseguibile tra la 20^ -28^ settimana di gestazione, da personale altamente specializzato visto il potenziale rischio di lesioni fetali (2%)

Toxo-PCR.
L'utilizzazione di metodiche PCR eseguite su liquido amniotico costituisce un test più sofisticato per accertare un possibile contagio fetale in madre con infezione recente o in atto.

Interpretazione dei risultati
Spesso la donna si sottopone per la prima volta al test per la ricerca degli Ab anti- toxoplasma a gravidanza iniziata, per cui l'interpretazione dello status sierologico può essere complesso e critico, pertanto la datazione presenta maggiori difficoltà soprattutto nei casi IgM e IgG positivi al I° controllo.

1) IgM e IgG negative: Soggetto non immune: se si tratta di una donna gravida dovrà essere monitorata fino al parto. Nei pazienti immunodepressi i risultati negativi non escludono la presenza di un'infezione attiva

2) IgM negative ed IgG positive con titolo < di 300 UI: Soggetto immune: infezione di vecchia data

3) IgM negative con IgG positive ad alto titolo > di 300 UI: Soggetto immune: l'infezione è avvenuta da più di un anno. Se il paziente è immunodepresso è possibile escludere una riattivazione valutando il titolo di IgA

4) IgM presenti e IgG negative: Può significare una infezione molto recente: la positività delle IgM potrebbe però essere dovuta ad anticorpi naturali. E' importante effettuare un 2° controllo dopo 15 gg. per valutare l'eventuale comparsa delle IgG che confermerebbe l'infezione toxoplasmica con la sieroconversione, contrariamente si tratterebbe di anticorpi naturali. In questi casi è da valutare la necessità di intraprendere una antibiotico terapia. Il laboratorio provvede a conservare campioni di siero per eventuali indagini di approfondimento.

5) IgM presenti e IgG positive: Può trattarsi di una toxoplasmosi in fase acuta o recente oppure di una forma pregressa con persistenza di una "coda" di IgM e/o anticorpi naturali. La datazione della malattia è facilitata da alcune indagini di 2° livello eseguite sullo stesso campione di siero quali:
- La determinazione di IgA , la cui presenza indica un'infezione recente inferiore a sei mesi
- Il test dell'avidità delle IgG:
a) se il valore dell'avidità è superiore al 30% si tratta di una infezione pregressa databile oltre quattro mesi, si esclude quindi il sospetto di infezione recente e non è pertanto necessario procedere ad indagini di 3° livello
b) se l'avidità è debole (0-20%) o in zona grigia (20-30 %) è probabile che si tratti di infezione molto recente soprattutto se l'avidità è < 10%. In questi casi si consiglia di eseguire indagini di 3° livello presso un centro di riferimento e di iniziare un trattamento farmacologico adeguato. Va tenuto presente, però, che i risultati potrebbero essere falsati da un eventuale antibiotico terapia non necessariamente anti toxoplasma, in tal caso la maturazione delle IgG è più tardiva e la % di avidità aumenta solo dopo vari mesi.