Ginecologia e Ostetricia On Line - GOOL

Testo del dr. Massimiliano Monti (La Spezia) www.ginecolink.net

L'endometriosi è una malattia in costante aumento, responsabile di importanti problematiche che vanno dall'infertilità ai dolori addominali e mestruali.
La malattia consiste nella presenza di tessuto endometriale in una sede "non consueta" ovvero la cavità addominale, in particolare nella pelvi (la parte inferiore dell'addome delimitata dalle ossa del bacino). In questa sede le lesioni della malattia possono interessare le ovaie, le tube, l'intestino, l'utero ed il peritoneo.
Il tessuto endometriale, normalmente, si trova all'interno della cavità uterina "tappezzandone" le pareti. E' sensibile agli ormoni prodotti dall'ovaio e, periodicamente, con cicli di circa 28 giorni, aumenta il suo spessore per poi diminuirlo in occasione del flusso mestruale.
Anche l'endometrio "in sede anomala" che si riscontra nell'endometriosi è sensibile agli ormoni: ogni 28 giorni circa, in corrispondenza della mestruazione tende a sfaldarsi. L'infiammazione che ne deriva col tempo tende ad innescare fenomeni "cicatriziali" che portano alla formazione di cisti e di aderenze; le aderenze sono punti in cui gli organi interessati risultano "attaccati" tra di loro tramite tralci di tessuto. Il risultato è una alterazione anatomica più o meno marcata dei rapporti fra gli organi pelvici con conseguenti alterazioni funzionali.

Cause
Le cause della malattia restano poco chiare; un'ipotesi è quella delle mestruazioni retrograde cioè il sangue mestruale entrerebbe nella cavità addominale attraverso le tube e qui le cellule, in alcuni casi, potrebbero impiantarsi.
Altra ipotesi è quella che revederebbe la presenza di tessuto endometriale in sede ectopica (non consueta) a causa di alterazioni avvenute durante la vita embrionale. Queste cellule resterebbero silenti fino all'età adulta quando poi, per fattori ancora da chiarire, inizierebbero a replicarsi.
Un'altra ipotesi prevede la disseminazione di cellule endometriali nella cavità addominale o in altri distretti tramite circolazione ematica o linfatica.
Va ricordato che alcuni recenti studi indicano, in alcuni casi, un certo grado di predisposizione genetica alla malattia, infatti si riscontra una certa ricorrenza della malattia tra sorelle e tra madre e figlia.

Sintomi
I sintomi dell'endometriosi derivano da quanto sopra esposto: le mestruazioni sono molto dolorose (a causa dello sfaldamento delle lesioni addominali che irrita il peritoneo e libera sostanze attivanti sensazioni dolorose): tipicamente il dolore tende raggiungere il massimo dal 3° al 4° giorno della mestruazione. Possono esserci dolori pelvici cronici, dovuti alle aderenze che alterano la normale anatomia. Può esserci una ridotta fertilità dovuta spesso alla deformazione delle tube che possono risultare inglobate nelle aderenze e quindi occludersi o apparire scarsamente funzionanti. Fra le cause della infertilità anche la presenza di sostanze mediatrici dell'infiammazione nella cavità peritoneale che potrebbero ostacolare i meccanismi della fecondazione così come alterare in maniera subclinica la funzionalità ovarica. Alcune pazienti lamentano inoltre dispareunia profonda (dolore durante i rapporti sessuali che si localizza all'interno della vagina, in profondità).

Diagnosi
La diagnosi della malattia è essenzialmente chirurgica: la laparoscopia è la metodica di elezione. Utile come complemento la valutazione del Ca-125, un marcatore sierico la cui concentazione spesso aumenta nell'endometriosi.

Terapia
La terapia dell'endometriosi è ancora controversa.

La terapia chirurgica consiste nell'enucleazione per via laparoscopica, quando possibile, delle eventuali cisti, nella lisi delle aderenze e nella coagulazione delle lesioni tipiche della malattia presenti nella pelvi. Solo casi rari e selezionati, resistenti alle comuni terapie, possono richiedere l'isterectomia (asportazione dell'utero).

La terapia medica viene comunemente affiancata a quella chirurgica. Molto utilizzato, specialmente in passato, è il danazolo, una sostanza che determina atrofia del tessuto endometriosico, ma gravata da numerosi effetti collaterali. Altre alternative sono i trattamenti con progestinici (ad esempio il medrossiprogesterone acetato), contraccettivi estro-progestinici (che hanno comunque scarsa efficacia nel controllare la malattia) e, più recentemente e con maggiori successi, gli analoghi del GnRH; quest'ultima categoria di farmaci determina una "menopausa farmacologica" con regressione delle lesioni: la deprivazione ormonale che ne deriva, con i rischi associati (demineralizzazione ossea), limita l'utilizzo di questa terapia ad un periodo massimo di 6 mesi. Per terapie di più lunga durata, o se i sintomi sono particolarmente fastidiosi, viene talvolta associato un farmaco, a debole attività estrogenica, denominato Tibolone.
Per i dolori, infine, vengono utilizzati comuni analgesici (FANS-farmaci antinfiammatori non steroidei).